Vertaald uit het Frans  

Het jaar 1862 den 22ste van de maand december, om elf uur en een half 's morgens verscheen voor ons Egide Augustin François Ketelaars, schepen, Officier van de Burgerlijke stand van de stad Mechelen, provincie Antwerpen, Jean Baptiste Baetens, leerbewerker, oud 25 jaar, zoon van de overledene en Vincent Hellebuyck, schoenmaker, oud 39 jaar, buurman van de overledene, beide gedomicilieerd te Mechelen, die hebben verklaard dat gisteren om twee uur 's middags is overleden in haar huis te Mechelen, Elisabeth Van der Veken, huisvrouw, geboren te Mechelen, de 18de september 1805, er gedomicilieerd Schouttestraat n° 4, weduwe van Rombaut Baetens, geboren en overleden te Mechelen, dochter van Jean Van der Veken en van Joanna Van den Broeck, beide geboren en overleden te Mechelen. En na lezing te hebben gegeven, heeft de eerste comparant verklaard niet te kunnen schrijven en tekenen omdat hij het nooit geleerd heeft, de tweede comparant heeft deze akte met ons getekend Opgemaakt op het stadhuis te Mechelen, de dag, maand en jaar hierboven